La visita di idoneità agonistica: cosa vede, e cosa non vede in un'atleta adolescente

Prevede cinque accertamenti fissati dal DM 18 febbraio 1982: visita medica, esame completo delle urine, elettrocardiogramma a riposo e dopo sforzo, spirografia. È uno screening cardiologico, e sul suo bersaglio funziona — nel Veneto l'incidenza di morte cardiovascolare improvvisa negli atleti sottoposti a screening è scesa dell'89% (Corrado et al., 2006; 55 decessi, di cui 50 maschi, età media 23,3 anni). Non è invece uno screening della salute dell'atleta adolescente: ciclo, disponibilità energetica, ferro e salute ossea non sono nella lista.

Ogni anno, prima di poter giocare, un'atleta passa da un ambulatorio e ne esce con un certificato. Gli accertamenti che la legge italiana prevede dal 1982 sono cinque — visita medica, esame completo delle urine, elettrocardiogramma a riposo e dopo sforzo, spirografia — e sono nati per intercettare un problema preciso: le cardiopatie che causano morte improvvisa. Su quel fronte i dati del Veneto mostrano un calo dell'89% dell'incidenza. Ma nessuno dei cinque riguarda il ciclo mestruale, la disponibilità energetica, il ferro o la salute ossea: cioè le cose che, statisticamente, fermano di più una ragazza di 14 anni. Cosa copre il certificato, cosa non copre, e quali domande vale la pena portarsi in ambulatorio.

Ogni anno, prima di poter scendere in campo, un'atleta passa da un ambulatorio. Le misurano la pressione, le fanno correre su un gradino, le attaccano gli elettrodi, e alla fine esce con un foglio. Quel foglio è la condizione per giocare, e in Italia esiste da più di quarant'anni.

È una buona notizia: pochi Paesi hanno un contatto sanitario obbligatorio e ricorrente con ogni ragazzo e ogni ragazza che fa sport a livello agonistico. Il problema non è che la visita esista, e non è nemmeno che faccia male il proprio lavoro. Il problema è che la visita fa esattamente il lavoro per cui è stata progettata nel 1982 — e quel lavoro è uno solo.

In breve

  • Gli accertamenti obbligatori sono cinque, fissati dal DM 18 febbraio 1982: visita medica, esame completo delle urine, ECG a riposo, ECG dopo sforzo, spirografia.
  • Lo stesso decreto lascia al medico la facoltà di richiedere altri esami «su motivato sospetto clinico»: la lista è un minimo, non un tetto.
  • Sul suo bersaglio lo screening funziona: nel Veneto l'incidenza di morte cardiovascolare improvvisa negli atleti sottoposti a screening è passata da 4,19 a 0,87 per 100.000 anni-persona fra il 1979 e il 2004 (-89%), mentre nei non atleti non sottoposti a screening è rimasta stabile (Corrado et al., 2006).
  • Quel risultato è stato misurato su una popolazione quasi tutta maschile e adulta: dei 55 decessi fra gli atleti, 50 erano maschi e l'età media era 23,3 anni.
  • Nessuno dei cinque accertamenti riguarda ciclo mestruale, disponibilità energetica, ferro o salute ossea.
  • Dove i moduli di screening sono stati contati, le domande sul ciclo mancano: su 287 moduli di università NCAA di Divisione I, solo il 9% conteneva almeno 9 dei 12 quesiti raccomandati per la Triade dell'atleta femminile, e il 44% ne conteneva 4 o meno (Mencias et al., 2012; atlete universitarie, in prevalenza adulte).

Cosa prevede, per legge, la visita di idoneità agonistica?

Cinque accertamenti, elencati in un decreto del 1982. La norma di riferimento è il Decreto del Ministero della Sanità del 18 febbraio 1982, «Norme per la tutela sanitaria dell'attività sportiva agonistica», pubblicato in Gazzetta Ufficiale n. 63 del 5 marzo 1982. Chi pratica attività agonistica deve sottoporsi «previamente e periodicamente» al controllo dell'idoneità specifica allo sport praticato, e gli accertamenti previsti sono:

Accertamento Cosa guarda
Visita medica Anamnesi ed esame obiettivo generale
Esame completo delle urine Funzione renale, indicatori metabolici
Elettrocardiogramma a riposo Attività elettrica del cuore in condizioni basali
Elettrocardiogramma dopo sforzo Risposta elettrica del cuore al carico
Spirografia Volumi e flussi respiratori

Esami e periodicità variano per disciplina secondo le tabelle allegate al decreto, ed è la federazione sportiva nazionale o l'ente riconosciuto a stabilire quali atleti rientrino nella qualifica di agonisti.

Un dettaglio della norma conta più di quanto sembri, e va detto subito perché regge tutto il resto dell'articolo: il medico visitatore ha facoltà di richiedere ulteriori esami specialistici e strumentali su motivato sospetto clinico. La lista dei cinque è un minimo obbligatorio, non un limite massimo. Tutto ciò che sta fuori dalla lista non è vietato — è semplicemente non garantito, e dipende da cosa quel medico, in quei dieci minuti, ha modo e motivo di sospettare.

Lo screening italiano funziona?

Sul problema per cui è stato costruito, i dati disponibili dicono di sì. Lo studio di riferimento è una analisi di popolazione condotta nella regione Veneto su persone di 12-35 anni fra il 1979 e il 2004, che ha confrontato l'andamento della morte cardiovascolare improvvisa negli atleti sottoposti a screening e nei non atleti non sottoposti a screening (Corrado et al., 2006).

Negli atleti l'incidenza è passata da 4,19 per 100.000 anni-persona nel periodo precedente lo screening (1979-1981) a 2,35 nella fase iniziale (1982-1992) e a 0,87 nella fase avanzata (1993-2004): un calo dell'89%. Nella popolazione non atletica, nello stesso arco di tempo, l'incidenza è rimasta sostanzialmente immobile: 0,77, poi 0,79, poi 0,81. È il confronto fra le due curve — una che scende, l'altra che non si muove — a rendere il risultato interessante.

Due limiti vanno però tenuti insieme al numero, perché senza di essi il dato viene usato per dire più di quello che dice.

Il primo è di disegno: si tratta di uno studio osservazionale sull'andamento nel tempo, non di un esperimento. Osservare che una curva scende dopo l'introduzione di un programma è compatibile con l'ipotesi che il programma funzioni, ma non la dimostra come farebbe un confronto randomizzato — che su un evento tanto raro nessuno ha mai potuto condurre.

Il secondo limite è quello che riguarda direttamente le lettrici di questo sito. Dei 55 decessi registrati fra gli atleti nell'intero periodo, 50 erano maschi e 5 femmine, con età media 23,3 anni. Il pilastro della visita sportiva italiana, in altre parole, è stato validato su una popolazione fatta in larghissima parte di uomini adulti. Questo non lo rende inutile per una quattordicenne — un cuore è un cuore — ma dice qualcosa di preciso su quale problema quel sistema sia stato progettato per vedere, e su chi avesse in mente mentre lo faceva.

Cosa non guarda la visita in un'atleta adolescente?

Le tre cose che, statisticamente, hanno più probabilità di fermarla. Torniamo alla tabella dei cinque accertamenti e proviamo a cercarci dentro:

Non è un elenco polemico, è una lettura della lista. E il punto non è che il decreto avrebbe dovuto prevederli — nel 1982 la RED-S non era ancora stata definita, e la letteratura sulla salute dell'atleta femminile era una frazione di quella attuale. Il punto è che oggi, quando una famiglia esce dall'ambulatorio con un certificato in mano, quel foglio dice una cosa molto più stretta di quella che sembra dire.

Perché è proprio quel territorio non coperto a essere denso di cose che accadono davvero. La bassa disponibilità energetica è il meccanismo che il documento di consenso del Comitato Olimpico Internazionale descrive con effetti su salute ossea, sistema endocrino, metabolismo e salute mentale (Mountjoy et al., 2023). La carenza di ferro è una delle condizioni più comuni nelle adolescenti che si allenano e ha effetti misurabili sulla fatica. Le fratture da stress hanno nella salute ossea e nella disponibilità energetica i loro determinanti principali. Nessuno di questi tre percorsi passa dall'elettrocardiogramma.

Il modulo chiede del ciclo mestruale?

Dove qualcuno è andato a contare le domande, la risposta è: molto meno di quanto ci si aspetterebbe.

Il primo dato viene da atlete della stessa età di cui parliamo qui. Analizzando i moduli di valutazione pre-partecipazione di 207 atlete di scuola superiore dell'Ohio, la quota con disfunzione mestruale rilevata dal questionario risultava del 7%, con età media al menarca di 11,94 anni e 11,51 cicli l'anno. Gli autori non presentano quel 7% come una buona notizia: lo confrontano con le stime della letteratura, molto più alte, e concludono che la spiegazione più probabile sia nei limiti del questionario, non in una prevalenza realmente bassa (Fischer e Young, 2014).

Il secondo dato riguarda atlete più grandi, e va etichettato come tale: su 287 moduli raccolti da 257 università NCAA di Divisione I (74% di quelle invitate), solo 25 atenei (9%) includevano almeno 9 dei 12 quesiti raccomandati dalla Female Athlete Triad Coalition per lo screening primario della Triade, mentre 127 (44%) ne includevano 4 o meno. Le domande omesse in più del 40% dei moduli erano quelle più scomode e più informative: perdere peso per rispondere ai requisiti estetici di uno sport, ricorrere a vomito, diuretici o lassativi per dimagrire, e il numero di cicli negli ultimi 12 mesi (Mencias et al., 2012). Nello stesso studio, il 100% delle università richiedeva una valutazione pre-partecipazione per le matricole, ma solo il 32% la richiedeva ogni anno per chi era già tesserata.

Questi due studi vengono da un sistema diverso dal nostro: negli Stati Uniti la valutazione pre-partecipazione ruota attorno a un modulo compilato, mentre in Italia c'è una visita medica in presenza con esami strumentali obbligatori. Non sono trasferibili come stime di prevalenza. Ma il meccanismo che descrivono attraversa i due sistemi senza fatica: se la domanda non è nel protocollo, la risposta dipende da chi si ha davanti — e in un ambulatorio con un'agenda piena, «dipende da chi si ha davanti» significa, per una parte delle ragazze, che nessuno chiederà.

Vale la pena aggiungere il tassello che questo sito documenta altrove: quando anche la domanda arriva, il silenzio ha già una sua storia. Solo l'11% delle atlete parla di ciclo mestruale con chi la allena — il 4% se è un uomo — e l'88% ha imparato queste cose da sola (Höök et al., 2022; campione misto per età). Chiedere in ambulatorio non è la stessa cosa che chiedere a bordo campo, ma la difficoltà a nominare le cose viaggia con la ragazza, non con la stanza.

Perché il ciclo dovrebbe interessare a chi firma un certificato?

Perché è una delle poche informazioni che riassumono molte cose insieme. Un ciclo regolare non è una garanzia di salute, ma un ciclo che scompare in un'atleta che si allena è un'informazione clinica densa: può accompagnare la bassa disponibilità energetica, è uno dei tre elementi della Triade dell'atleta femminile, e si associa a una riduzione della salute ossea in una finestra della vita in cui la massa ossea si sta ancora costruendo.

I numeri sulla frequenza del fenomeno vengono da popolazioni miste per età, e vanno letti così. Nello studio su 1.086 atlete di Svezia e Norvegia il 22% riferiva un episodio di amenorrea, e circa una su cinque non aveva nessuno con cui parlarne in ambito sportivo; solo il 3% aveva accesso a un ginecologo attraverso lo sport (Höök et al., 2022). Nella revisione sistematica su 60 studi e 6.380 atlete non in contraccezione ormonale, la dismenorrea risultava il disturbo del ciclo più prevalente, al 32,3%, con un intervallo fra gli studi che va dal 7,8% all'85,6% (Taim et al., 2023).

Nessuno di questi dati chiede a un medico dello sport di diventare un ginecologo. Chiedono qualcosa di più modesto: che la domanda venga fatta, e che quando la risposta è «da otto mesi non mi viene», quella frase finisca da qualche parte invece di restare nella stanza.

Cosa portarsi alla visita di idoneità?

Tre informazioni preparate prima, perché in ambulatorio il tempo è poco e la memoria è cattiva. Non sono esami da chiedere né diagnosi da proporre: sono i dati che rendono possibile al medico di esercitare quella facoltà che il decreto gli riconosce.

1. La storia del ciclo, in due righe. Se è arrivato e quando; quanti cicli negli ultimi dodici mesi; se ci sono stati mesi saltati e quanti. È esattamente l'informazione che i moduli americani omettono più spesso (Mencias et al., 2012) e che nel protocollo italiano non è prevista come voce obbligatoria. Non serve un diario clinico: serve un numero.

2. Il carico di allenamento reale. Quante ore a settimana, in quanti sport, con quante settimane consecutive senza pausa. È il denominatore di ogni ragionamento sulla disponibilità energetica, e nessun esame della lista lo misura. Su come quel numero pesi nella crescita, questo sito ha una pagina dedicata alla specializzazione precoce.

3. I segnali che si ripetono. Stanchezza sproporzionata al carico, infortuni che tornano nella stessa sede, prestazioni che calano senza spiegazione, fratture pregresse. Sono i tre o quattro fatti che, messi in fila, possono costituire quel «motivato sospetto clinico» che apre la porta a un esame in più.

Una nota sul tono, perché conta: nessuna di queste tre cose va portata come una richiesta di prestazione. Vanno portate come informazioni. La differenza fra «vorrei che le facesse la ferritina» e «negli ultimi mesi è sempre stanca e il ciclo è abbondante» è che la seconda frase mette il medico nella posizione di decidere, che è la sua.

Cosa può fare una società sportiva?

Tre cose concrete, nessuna delle quali richiede competenze cliniche o costi.

Ricordare la scadenza e non solo raccoglierla. Molte società trattano il certificato come un adempimento di segreteria: arriva, si archivia, si controlla la data. Quel foglio è però anche l'unico appuntamento sanitario ricorrente di molte ragazze in quegli anni. Una società può ricordare la visita con una riga in più: «prima di andare, se c'è qualcosa che noti da mesi, scrivilo su un biglietto e portalo».

Non chiedere il contenuto. Il certificato che una società riceve dice idoneo o non idoneo; le informazioni cliniche restano fra l'atleta, la famiglia e il medico. Chiedere dettagli è insieme sbagliato e controproducente: la disponibilità a nominare i sintomi cresce dove nessuno pretende di conoscerli. È la stessa logica per cui i segnali di squadra vanno letti in forma aggregata invece che individuale.

Sapere che il certificato non copre ciò che si vede in palestra. Un'atleta con l'idoneità in regola può essere in difficoltà, e chi la allena la vede tre volte a settimana mentre il medico la vede una volta l'anno. Un'atleta che salta i pasti, che si infortuna di continuo, che è sempre stanca, o le cui parole sul proprio corpo cambiano di tono, sta dicendo qualcosa che nessun elettrocardiogramma registrerà. La risposta giusta non è una diagnosi: è indirizzare verso qualcuno che possa guardarla per intero.

Il ruolo di BAB

BAB non sostituisce nessun percorso sanitario e non produce valutazioni cliniche. Fa una cosa più semplice e complementare al certificato: dà alle atlete un modo di annotare come stanno nel tempo — energia, sonno, dolore, ciclo — e allo staff una lettura aggregata e anonima dei segnali di squadra, senza che nessuna ragazza debba esporsi davanti al gruppo.

Il valore, rispetto alla visita, sta nella frequenza. Un certificato fotografa un giorno; una stagione è fatta di duecento. Quando arriva l'appuntamento annuale in ambulatorio, avere in mano «negli ultimi tre mesi il ciclo è saltato due volte e la stanchezza è aumentata dopo il torneo di marzo» è molto diverso dal provare a ricostruirlo a memoria in dieci minuti.

Quando è il caso di rivolgersi a un professionista

Alcune situazioni non aspettano la scadenza del certificato. Un ciclo assente da tre mesi o più in una ragazza che aveva già cicli regolari, cicli mai comparsi entro i quindici anni, stanchezza persistente e sproporzionata al carico di allenamento, dolore osseo localizzato che peggiora con l'attività, o un rapporto con il cibo che diventa fonte di ansia: sono tutti motivi per parlare con il pediatra, il medico di famiglia o il medico dello sport senza aspettare, indipendentemente dal fatto che l'idoneità sia stata rilasciata.

Il certificato non è una scadenza oltre la quale nulla può succedere. È uno screening, con un bersaglio dichiarato e dei confini precisi — e conoscere quei confini è il modo migliore per usarlo bene.

Fonti

Questo articolo ha finalità informative e non costituisce parere medico, valutazione clinica né indicazione sulla idoneità o non idoneità alla pratica sportiva, che spetta esclusivamente al medico competente. Un ciclo assente da tre mesi o più, cicli mai comparsi entro i quindici anni, stanchezza persistente sproporzionata al carico, dolore osseo localizzato che peggiora con l'attività o un rapporto con il cibo che diventa fonte di ansia vanno portati all'attenzione del pediatra, del medico di famiglia o del medico dello sport, senza attendere la scadenza del certificato.

Cosa prevede esattamente la visita di idoneità sportiva agonistica in Italia?

Gli accertamenti sono fissati dal Decreto del Ministero della Sanità del 18 febbraio 1982 e sono cinque: visita medica, esame completo delle urine, elettrocardiogramma a riposo, elettrocardiogramma dopo sforzo e spirografia — con esami e periodicità che variano per sport secondo le tabelle allegate al decreto. Lo stesso decreto lascia al medico visitatore la facoltà di richiedere ulteriori esami specialistici e strumentali «su motivato sospetto clinico»: la lista è un minimo obbligatorio, non un tetto.

Perché in Italia c'è l'elettrocardiogramma nella visita sportiva?

Perché lo screening italiano è nato per intercettare le cardiopatie che possono causare morte improvvisa in un giovane che si allena, ed è obbligatorio per legge dal 1982. Il dato di esito più citato viene dal Veneto: fra il 1979 e il 2004 l'incidenza di morte cardiovascolare improvvisa negli atleti sottoposti a screening è passata da 4,19 a 0,87 per 100.000 anni-persona, un calo dell'89%, mentre nella popolazione non atletica e non sottoposta a screening è rimasta stabile (Corrado et al., 2006). Va letto per quello che è: uno studio osservazionale sull'andamento nel tempo, non un esperimento — e dei 55 decessi registrati fra gli atleti, 50 riguardavano maschi e l'età media era 23,3 anni.

La visita di idoneità controlla il ciclo mestruale di un'atleta?

Non fra gli accertamenti obbligatori. I cinque esami previsti dal DM 18 febbraio 1982 sono di ambito cardiologico, respiratorio e urinario: nessuno riguarda la storia mestruale. Se ne viene chiesto qualcosa, avviene dentro l'anamnesi generale ed è quindi lasciato alla sensibilità e al tempo del singolo medico. Non è vietato chiederlo: semplicemente, non è prescritto — e ciò che non è prescritto non è garantito.

Un certificato di idoneità significa che l'atleta sta bene?

Significa che non sono emerse controindicazioni a praticare quello sport in forma agonistica, secondo gli accertamenti previsti. È un'affermazione più stretta di «sta bene». Un'atleta con ferro basso, con un ciclo scomparso da mesi o in bassa disponibilità energetica può ottenere l'idoneità senza che nessuno di quei tre problemi venga rilevato, perché non c'è un esame della lista che li cerchi.

I moduli di screening chiedono davvero del ciclo alle atlete adolescenti?

Molto meno di quanto ci si aspetterebbe, e lo mostrano i dati dove i moduli sono stati contati. Nell'analisi dei moduli di 207 atlete di scuola superiore dell'Ohio, la quota con disfunzione mestruale rilevata dal questionario risultava del 7%: gli autori stessi indicano come spiegazione più probabile non una prevalenza realmente bassa, ma i limiti del modulo (Fischer e Young, 2014). Nelle università NCAA di Divisione I, su 287 moduli raccolti solo il 9% conteneva almeno 9 dei 12 quesiti raccomandati per lo screening della Triade dell'atleta femminile, mentre il 44% ne conteneva 4 o meno; fra le domande omesse in più del 40% dei moduli c'era proprio il numero di cicli negli ultimi 12 mesi (Mencias et al., 2012 — atlete universitarie, quindi in prevalenza adulte).

Cosa può chiedere un genitore alla visita di idoneità sportiva?

Tre domande semplici, che nessun esame della lista copre e che spostano la conversazione dove serve: se il ciclo è arrivato e se è regolare da quando è arrivato; se l'apporto di cibo è adeguato rispetto al carico di allenamento; se c'è motivo, nella storia di quella ragazza, di guardare il ferro. Sono domande che il medico può decidere di approfondire — il decreto del 1982 gli riconosce la facoltà di richiedere ulteriori esami su motivato sospetto clinico — ma quasi sempre qualcuno deve porle per primo.

Il certificato di idoneità agonistica quanto dura e a che età serve?

La periodicità è indicata nelle tabelle allegate al DM 18 febbraio 1982 e varia in base allo sport praticato; l'obbligo riguarda chi svolge attività sportiva agonistica, qualifica che spetta alle federazioni sportive nazionali o agli enti riconosciuti stabilire. Per le atlete di 13-17 anni questo significa, in pratica, un appuntamento medico ricorrente — spesso l'unico contatto sanitario regolare di una ragazza in quegli anni. È anche per questo che vale la pena arrivarci con qualcosa da chiedere.

Un ciclo che sparisce va segnalato al medico dello sport?

Sì, e non perché sia un'emergenza, ma perché è un segnale che nessun esame della visita andrebbe a cercare. L'assenza del ciclo in un'atleta che si allena può accompagnare una condizione di bassa disponibilità energetica, la RED-S, che il documento di consenso del Comitato Olimpico Internazionale descrive con effetti su ossa, sistema endocrino, metabolismo e salute mentale (Mountjoy et al., 2023). Nello studio su 1.086 atlete di Svezia e Norvegia, il 22% riferiva un episodio di amenorrea e circa una su cinque non aveva nessuno con cui parlarne in ambito sportivo (Höök et al., 2022; campione misto per età, adulte e adolescenti insieme). Un ciclo scomparso non è un indicatore di buon allenamento: è un'informazione clinica, e va portata a un professionista sanitario.

La visita di idoneità sostituisce il pediatra o il medico di famiglia?

No, e confonderli è l'equivoco più costoso. La visita di idoneità risponde a una domanda amministrativa e circoscritta — questa persona può praticare questo sport in forma agonistica? — con gli accertamenti previsti dalla norma. La salute complessiva di un'adolescente che cresce, si allena e ha un ciclo mestruale è un'altra conversazione, con altri tempi e altri interlocutori. Il certificato non è una pagella dello stato di salute: è l'esito di uno screening con un bersaglio dichiarato.

Perché il ferro non è nella lista degli esami obbligatori?

Perché la batteria del 1982 è stata costruita attorno al rischio cardiovascolare acuto, non attorno ai fattori che limitano la salute e la prestazione di un'atleta adolescente nel corso di una stagione. L'esame completo delle urine c'è; l'emocromo e la ferritina no. Non è una svista da correggere qui: è la conseguenza di come è stato definito l'obiettivo dello screening più di quarant'anni fa. Chi ha motivo di sospettare una carenza — stanchezza sproporzionata al carico, ciclo abbondante, dieta senza carne — deve chiedere che se ne parli, perché la lista da sola non ci arriva.